Coordonnées du demandeur

(*) Champs obligatoires

Votre lien avec le titulaire de l'acte : (*)

Le titulaire de l'acte Son conjoint Son père Sa mère Son fils ou sa fille Son grand-père Sa grand-mère Son représentant légal Autres (à préciser)

Si autre lien, (grands-parents, frère, soeur...)

Civilité : (*)

Non spécifié Madame Monsieur

Nom : (*)

Prénom : (*)

Adresse : (*)

Complément d'adresse :

Code postal : (*)

Ville : (*)

Téléphone :

Courriel : (*)

Nombre d'exemplaires : (*)

Type des exemplaires : (*)

Copie intégrale Extrait avec filiation Extrait sans filiation

Usage auquel est destiné le document : (*)

Succession Sécurité sociale Pension Passeport Mariage Généalogie Formalités administratives et actes notariés Contentieux Certificat de nationalité Carte d'identité Autres (à préciser)

Si autre motif, précisez :

Nom de naissance du titulaire de l'acte : (*)

Prénoms du titualire de l'acte : (*)

Date de l'événement : (*)

Lieu de l'événement : (*)

Informations obligatoires pour obtenir un extrait avec filiation ou une copie intégrale :

Prénom du père :

Nom du père :

Nom de naissance de la mère :

Prénom(s) de la mère :

Renseignements conjoint

Prénom du conjoint : (*)

Nom du conjoint : (*)

Informations obligatoires pour obtenir un extrait avec filiation ou une copie intégrale :

Nom du père du conjoint :

Prénom de la mère du conjoint :

Nom de la mère du conjoint :

Prénom du père du conjoint :

Justificatifs d'identité

Pièce d'identité :

CNI Passeport Permis de conduire

N° de la pièce d'identité : (*)

Pièce délivrée par : (*)

Date de délivrance : (*)

Attention : votre demande ne sera pas traitée si une copie de votre pièce d'identité n'est pas jointe !

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Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées par le service état civil de la Ville de Bois d'Arcy dans un fichier informatisé pour la gestion des inscriptions sur les listes électorales. Elles sont conservées pendant 5 ans et sont destinées uniquement au service état civil. Conformément à la loi « informatique et libertés » et au Règlement Général sur la Protection des Données, vous pouvez exercer vos droits d’accès, de rectification, d’effacement, d’opposition et de portabilité de vos données en contactant notre Délégué à la Protection des Données à l’adresse suivante : correspondant.cnil@agglovgp.fr